Заява на зміну прізвища
Електронна адреса: (бажано корпоративну пошту)
Контактний номер:
Вкажіть ПІБ: (укр. мовою)
Вкажіть Ваші ПІБ у РОДОВОМУ відмінку (до змін): Наприклад: Коваля Романа Миколайовича
Вкажіть Ваші ПІБ у НАЗИВНОМУ відмінку (до змін): Наприклад: Коваль Роман Миколайович
Оберіть спеціальність: акушерство та гінекологія анестезіологія та інтенсивна терапія внутрішні хвороби дерматовенерологія загальна практика – сімейна медицина інфекційні хвороби лабораторна діагностика, вірусологія, мікробіологія медицина невідкладних станів неврологія ортопедія і травматологія отоларингологія офтальмологія педіатрія психіатрія радіологія хірургія
Стать: Чоловіча Жіноча
Вкажіть Ваші нові ПІБ після зміни даних у називному відмінку:
Додати сканкопії (фото) документів інтерна. (до 25MB). 1. Паспорт (ID-картка) 2. Ідентифікаційний номер 3. Свідоцтво про укладення/розірвання шлюбу або зміну імені
Я даю згоду на обробку моїх персональних даних.