Курси тематичного удосконалення

Оберіть підрозділ якому надсилаєте заяву/документ:

Електронна адрес: (бажано корпоративну пошту)

Контактний номер:

Вкажіть ПІБ: (укр. мовою)

Вкажіть ПІБ: (укр. мовою у РОДОВОМУ відмінку)
Наприклад: Коваля Романа Миколайовича

Вкажіть ПІБ: (анг. мовою)
Наприклад: Roman Koval

Вкажіть дату народження:

Вкажіть стать:

Вкажіть громадянство:

Паспорт: серія, номер; коли, де та ким виданий
Приклад для звичайного паспорта: серія АА №123456, виданий Миронівським РВ ГУМВС України в Київській обл. 30.10.2000р.
Приклад для ID картки: № 003578360 від 26.09.2018, виданий 0436

Ідентифікаційний код платника податків
Наприклад: 1234567890

Домашня адреса слухача
Наприклад: вул. Жовта, буд. 12, кв 2, с. Плюти, Обухівський р-н, Київська область Україна, 07401

Зареєстроване місце проживання слухача
Наприклад: вул. Жовта, буд. 12, кв 2, с. Плюти, Обухівський р-н, Київська область Україна, 07401

Додати сканкопії (фото) документів слухача. (до 25MB).
1. Заява на проходження тематичного удосконалення
2. Письмова згода на обробку персональних даних ЗРАЗОК
3. Диплом про вищу освіту спеціаліст/магістр
4. Сертифікат лікаря-спеціаліста
5. Свідоцтво про підвищення кваліфікації (за наявності)
6. Паспорт (ID-картка)
7. Довідка про реєстрацію місця проживання (у випадку надання копії ID-картки)
8. Картка платника податків РНОКПП (ідентифікаційний номер)
9. Свідоцтво про одруження, якщо диплом виданий на інше прізвище


Дані про набуту раніше освіту


Який ЗВО закінчив:

Вкажіть дату закінчення ЗВО:

Спеціальність за дипломом:

Диплом:

Диплом: серія, номер, коли та ким (назва ЗВО) виданий
Наприклад: серія АА №12345678, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця 30.10.2000р.


Дані про інтернатуру


Дата закінчення інтернатури:

Спеціальність інтернатури:


Дані про ТУ (тематичне удосконалення)


Цикл ТУ, на яку вступаю

Стаж роботи

          На основі цієї форми, заява генерується автоматично!

  Я даю згоду на обробку моїх персональних даних.