Вторинна лікарська спеціалізація

Оберіть підрозділ якому надсилаєте заяву/документ:

Електронна адрес: (бажано корпоративну пошту)

Контактний номер:

Вкажіть ПІБ: (укр. мовою)

Вкажіть ПІБ: (укр. мовою у РОДОВОМУ відмінку)
Наприклад: Коваля Романа Миколайовича

Вкажіть ПІБ: (анг. мовою)
Наприклад: Roman Koval

Вкажіть дату народження:

Вкажіть стать:

Вкажіть громадянство:

Паспорт: серія, номер; коли, де та ким виданий
Приклад для звичайного паспорта: серія АА №123456, виданий Миронівським РВ ГУМВС України в Київській обл. 30.10.2000р.
Приклад для ID картки: № 003578360 від 26.09.2018, виданий 0436

Ідентифікаційний код платника податків
Наприклад: 1234567890

Домашня адреса лікаря-спеціаліста
Наприклад: вул. Жовта, буд. 12, кв 2, с. Плюти, Обухівський р-н, Київська область Україна, 07401

Зареєстроване місце проживання лікаря-спеціаліста
Наприклад: вул. Жовта, буд. 12, кв 2, с. Плюти, Обухівський р-н, Київська область Україна, 07401

Прізвища, що використовувалися інтерном раніше
Наприклад: Козак

Додати сканкопії (фото) документів лікаря-спеціаліста. (до 25MB).
1. Заява на проходження вторинної спеціалізації
2. Письмова згода на обробку персональних даних ЗРАЗОК
3. Диплом про вищу освіту спеціаліст/магістр
4. Сертифікат лікаря-спеціаліста
5. Паспорт (ID-картка)
6. Довідка про реєстрацію місця проживання (у випадку надання копії ID-картки)
7. Картка платника податків РНОКПП (ідентифікаційний номер)
8. Свідоцтво про одруження, якщо диплом виданий на інше прізвище


Дані про набуту раніше освіту


Який ЗВО закінчив:

Вкажіть дату закінчення ЗВО:

Спеціальність за дипломом:

Диплом:

Диплом: серія, номер, коли та ким (назва ЗВО) виданий
Наприклад: серія АА №12345678, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця 30.10.2000р.


Дані про інтернатуру


Дата закінчення інтернатури:

Спеціальність інтернатури:


Дані про вторинну спеціалізацію


Назва вторинної спеціалізації, якщо є

Назва вторинної спеціалізації, на яку вступаю

Стаж роботи

          На основі цієї форми, заява генерується автоматично!

  Я даю згоду на обробку моїх персональних даних.