Первинна лікарська спеціалізація (інтернатура)

Оберіть підрозділ якому надсилаєте заяву/документ:

Електронна адрес: (бажано корпоративну пошту)

Контактний номер:

Вкажіть ПІБ: (укр. мовою)

Вкажіть ПІБ: (укр. мовою у РОДОВОМУ відмінку)
Наприклад: Коваля Романа Миколайовича

Вкажіть ПІБ: (анг. мовою)
Наприклад: Roman Koval

Вкажіть дату народження:

Вкажіть стать:

Вкажіть громадянство:

Громадянин якої країни:

Паспорт: серія, номер; коли, де та ким виданий
Приклад для звичайного паспорта: серія АА №123456, виданий Миронівським РВ ГУМВС України в Київській обл. 30.10.2000р.
Приклад для ID картки: № 003578360 від 26.09.2018, виданий 0436

Ідентифікаційний код платника податків
Наприклад: 1234567890

Домашня адреса інтерна
Наприклад: вул. Жовта, буд. 12, кв 2, с. Плюти, Обухівський р-н, Київська область Україна, 07401

Зареєстроване місце проживання інтерна
Наприклад: вул. Жовта, буд. 12, кв 2, с. Плюти, Обухівський р-н, Київська область Україна, 07401

Прізвища, що використовувалися інтерном раніше
Наприклад: Козак

Додати сканкопії (фото) документів інтерна. (до 25MB).
1. Паспорт (ID-картка)
2. Диплом про вищу освіту
3. Додаток до диплома
4. Ідентифікаційний номер
5. Сертифікат КРОК 1

За наявності:
6. Сертифікат КРОК 2 (за наявності)
7. Військовий квиток
8. Свідоцтво про шлюб
9. Довідка про реєстрацію місця проживання(у випадку надання копії ID-картки)
10. Договір між інтерном і базою стажування на проходження практичної частини інтернатури
11. *для іноземців документ, що підтверджує рівень володіння державною мовою відповідно до Закону України «Про забезпечення функціонування української мови як державної»


Дані про набуту раніше освіту


Який ЗВО закінчив:

Вкажіть дату закінчення ЗВО:

Спеціальність за дипломом:

Середній бал по додатку до диплома
Наприклад: 191

Реєстраційний номер КРОК 1
Наприклад: 341033475

Дата складання КРОК 1

Реєстраційний номер КРОК 2 (у разі складання)
Наприклад: 341033475

Дата складання КРОК 2 (у разі складання)

Диплом:

Диплом: серія, номер, коли та ким (назва ЗВО) виданий
Наприклад: серія АА №12345678, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця 30.10.2000р.

Форма навчання на додипломному етапі


Дані про інтернатуру


Спеціальність інтернатури:

Форма навчання в інтернатурі

База навчання:


          На основі цієї форми, заява генерується автоматично!

  Я даю згоду на обробку моїх персональних даних.